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Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie [] Appareils de contention externe Ivan Kempf : Professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique à la faculté de médecine de Strasbourg Laboratoire de biomécanique, 4, rue Kirschleger, Strasbourg France Laurent Le Pidhorz : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Strasbourg Centre de traumatologie et d'orthopédie, 10, avenue Baumann, Illkirch France Résumé Résumé. Surtout utilisé depuis le XIXe siècle, le plâtre est le matériau de référence. Les règles de confection de ces plâtres doivent être rigoureuses afin d'éviter les escarres ou les vices de consolidation.

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This is a preview of subscription content, log in to check access. Références 1. Neurotoxicol Teratol — En revanche, la durée de prise ainsi que la fixation du plâtre sur la bande demeuraient des problèmes.

Cette paternité serait à partager avec Pirogoff, chirurgien russe, qui aurait eu la même idée afin d'immobiliser les fractures. La chimie moderne a permis de perfectionner la bande de plâtre par addition de produits régularisant son comportement : on voit ainsi apparaître la bande à plâtre adhérent que l'on utilise actuellement.

Elle permet la confection d'un appareil dans des délais relativement courts, appareil qui atteint une bonne résistance mécanique rapidement, sans risque de déformation secondaire. Des matériaux nouveaux plus légers, plus maniables et plus confortables ont récemment fait leur apparition. Ils sont venus s'ajouter aux matériaux plâtrés existants et non les remplacer. Il est fabriqué à partir du gypse, produit naturel, qui est du sulfate de calcium hydraté. Lorsque le plâtre est mouillé, il se transforme en gypse, caractérisé par de longs cristaux minces enchevêtrés de façon serrée, donnant après évaporation de l'eau, une masse solide.

La dessiccation donne une fine porosité dans le plâtre qui favorise l'aération de la peau. D'une longueur courante de 2 à 3 m, il existe plusieurs largeurs de bandes de 5 à 60 cm. Le temps de séchage varie entre 30 et 48 heures, selon l'épaisseur de l'appareil, le degré hygrométrique de l'air, la température ambiante et la circulation de l'air autour du plâtre.

Confection d'un appareil plâtré Les règles de confection des appareils de contention, de correction ou de posture sont identiques quel que soit le matériau utilisé. Nous décrivons donc celles de la pose des appareils plâtrés. Elles doivent être appliquées rigoureusement pour éviter la constitution d'escarres ou de vices de consolidation. Il s'agit d'un acte médical, exécuté parfois par le médecin lui-même, ou plus souvent par un personnel auxiliaire, aide-soignant ou aide-plâtrier, formé et bien entraîné à cette pratique.

Dans ce dernier cas, le contrôle de l'exécution par le médecin est impératif. L'appareil doit être solide et le plus léger possible : sa confection doit être rigoureuse et simple ; la peau doit être protégée par un jersey tubulaire ; l'appareil doit être modelé sur le membre et bien lissé avant dessiccation ; il ne doit jamais dépasser les articulations métacarpophalangiennes au membre supérieur, et il doit soutenir la face plantaire des orteils ou s'arrêter à la racine des orteils au membre inférieur.

Préparation Elle est importante afin de réaliser l'appareil plâtré selon un rythme continu. Le membre à immobiliser est recouvert d'un jersey tubulaire en coton préalablement roulé, après lavage et traitement des lésions cutanées préexistantes. De diamètre adapté, il est appliqué en le déroulant afin d'éviter les plis, sources d'irritation locale, voire d'escarres. Il facilite aussi l'ouverture du plâtre à son ablation. Il ne doit pas être trop important au risque de rendre l'immobilisation inefficace.

Un double jersey sans adjonction de ouate est de préférence utilisé dans les réductions orthopédiques, afin de mieux modeler le plâtre, mais l'appareil doit alors être fendu. Certains protègent les points de compression par du feutre. Les bandes de plâtre sont préparées en fonction de leur taille et de leurs caractéristiques ainsi que les attelles qui renforcent l'appareil lors de sa confection.

L'augmentation de la chaleur de l'eau raccourcit le temps de prise du plâtre. La position du membre est définie avant la réalisation du plâtre et est maintenue durant toute celle-ci par le patient confortablement installé, ou un aide. Elle répond à des critères que nous développerons dans les paragraphes suivants. Elle ne doit en aucun cas être modifiée pendant la dessiccation du plâtre, au risque d'induire, au pli de flexion des articulations, un appui excessif, source d'escarres ou de syndromes compressifs vasculaire ou nerveux.

Immersion et application Les bandes de plâtre, déroulées sur les premiers centimètres, sont maintenues élimination du plâtre. Elles sont appliquées sur le jersey en épousant les formes anatomiques. La bande est déroulée d'une main en évitant les plis ; l'autre main de l'opérateur étale la partie déroulée et la lisse en même temps. Ce lissage, à chaque tour de bande, évite le feuilletage entre les couches, assure l'homogénéité du plâtre et permet l'expulsion des bulles d'air.

Au niveau des plis de flexion des articulations, il faut éviter l'application transversale de la bande au risque de former une bride, source de striction. Chaque bande est déroulée en recouvrant le tour de bande précédant de la moitié de la largeur de celle-ci.

Le jersey est retourné aux extrémités avant les dernières bandes afin d'éviter le contact du plâtre avec la peau. Les attelles de renforcement sont incluses dans l'appareil avant l'application de la dernière bande.

Le plâtre est ensuite moulé sur le membre, surtout au niveau des saillies osseuses autour des articulations. Ce modelage se réalise mains à plat en évitant de laisser les empreintes des doigts sur l'appareil, facteurs d'hyperpression localisée. Le lissage du plâtre est fait une fois que le plâtre a acquis une certaine tenue, avec le bord cubital de la main, la première commissure ou un morceau de plastique ou de latex préalablement humidifié.

La solidité de l'appareil ne dépend pas du nombre de bandes utilisées, mais de la répartition de celles-ci. Lors du durcissement du plâtre, un échauffement d'une trentaine de degrés est normal.

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L'appareil plâtré doit être annoté au crayon à encre avec la date de confection, les dates prévues du changement et de l'ablation, les noms du médecin prescripteur et de la personne l'ayant réalisé, ainsi que, le cas échéant, le dessin de la fracture ayant motivé l'immobilisation.

Le plâtre est sec passé un délai de 36 à 48 heures. Nous recommandons la reprise de l'appui sur les immobilisations du membre inférieur au-delà de 48 heures, de ne pas sécher le plâtre par des moyens artificiels, ni reposer le plâtre sur une surface dure, au risque de le déformer.

Deux autres règles classiques doivent être rappelées : l'immobilisation d'une fracture doit englober les articulations sus- et sousjacentes ; il ne faut pas serrer les tours de bandes pour éviter la striction après dessiccation.

Sarmiento [6] a partiellement relativisé ces deux règles cf infra.

Cette ouverture est guidée par une cordelette mise au contact du jersey avant la réalisation du plâtre. L'ablation de la cordelette à travers la fente est synonyme d'ouverture complète du plâtre.

Après confection, l'auteur de l'appareil doit vérifier qu'il n'existe pas de compression sur les zones décrites dans le tableau I et que les possibilités fonctionnelles des articulations sus- et sous-jacentes sont préservées. Conseils à donner au patient Après la confection d'un plâtre, des explications doivent être données au patient.

Un imprimé les résumant peut lui être remis. Ces conseils sont les suivants : éléments de surveillance cf infra ; surélévation du membre immobilisé, surtout dans les premiers jours après le traumatisme ou l'acte opératoire : membre supérieur : maintien par une écharpe de façon à ce que le poignet soit plus haut que le coude par rapport à l'horizontale, main surélevée sur un coussin lors du décubitus ; membre inférieur : le plus souvent dans la journée, être assis avec le talon reposé sur une chaise afin que la cheville soit surélevée par rapport au genou ; la nuit, surélever les pieds du lit de 5 à 10 cm ; entretien quotidien de la musculature surtout au membre inférieur, par des contractions isométriques, et des amplitudes articulaires des articulations sus- et sous-jacentes laissées libres par l'immobilisation, surtout au niveau des doigts ; ne pas mouiller l'appareil ; éviter de conduire un quelconque moyen de transport ; consulter rapidement un médecin en cas d'apparition d'un signe anormal ou d'une détérioration du plâtre.

Ablation Elle se fait à l'aide d'une scie oscillante à plâtre. Il ne faut pas suivre les saillies osseuses, telle la crête tibiale, pour retirer les appareils plâtrés, au risque d'occasionner des lésions cutanées. Le membre libéré est lavé.

Avantages de l'appareil plâtré En général, on note : une relative facilité d'exécution ; un faible coût ; une bonne tolérance ; une porosité permettant l'aération de la peau ; peu de phénomènes allergiques. Dans le traitement des fractures, c'est : l'innocuité ; le risque infectieux réduit ; la qualité mécanique du cal ; les retouches possibles par gypsotomie, en réduction cf infra ; le résultat esthétique avec absence de cicatrice.

Dans le traitement des fractures, ce sont : l'imprécision de réduction ; la radiotransparence hétérogène rendant difficile la surveillance radiologiques des fractures articulaires, des petits os du carpe ou du tarse, ou en cas d'ostéoporose.

Complications Elles sont nombreuses.

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Elles concernent l'ensemble des appareils de contention et de correction, et tout particulièrement les plâtres circulaires utilisés dans le traitement non sanglant des fractures. Ces complications, associées à l'inévitable inconfort du plâtre, expliquent leur relative impopularité chez les patients ; d'autre part elles imposent au praticien, au médecin ou au chirurgien des astreintes de surveillance et de suivi qualifiées à tort de fastidieuses.

Complications orthopédiques Déplacement secondaire du foyer de fracture Il est provoqué par plusieurs facteurs qui peuvent s'associer : en premier lieu, les limites de la méthode : l'appareil plâtré n'assure, en effet, qu'une immobilisation imparfaite des fragments, en particulier des fractures instables et dans certaines localisations bras, cuisse, etc. La survenue d'un déplacement secondaire, malgré ces précautions, impose une reprise de la réduction éventuellement sous anesthésie générale.

Raideurs tardives à l'ablation de l'appareil plâtré La marche, les exercices sous plâtre peuvent en atténuer l'importance. Accompagnant le traitement par plâtre classique d'une fracture diaphysaire, elles disparaissent plus ou moins complètement après une rééducation bien conduite.

Sarmiento, en libérant dès le 10e jour les articulations sus- et sous-jacentes, et en réintroduisant précocement le jeu articulaire et la mise en charge, a apporté une contribution décisive à la prévention de ces troubles.

Les raideurs après fractures articulaires sont beaucoup plus rebelles et laissent souvent des séquelles définitives. Pour cette raison, le traitement par immobilisation de ces fractures a été presque abandonné au bénéfice du traitement chirurgical qui autorise la mobilisation et la rééducation précoces.

Algoneurodystrophie ou ancien syndrome de Sudeck-Leriche Ce syndrome est beaucoup plus redoutable et imprévisible. Survenant toujours chez des patients hyperanxieux, il se manifeste par des raideurs hyperalgiques accompagnées de troubles trophiques hypersudation, cyanose, atrophie musculaire.

La radiographie objective une déminéralisation régionale dont l'aspect pommelé est caractéristique. Le traitement est long, complexe et difficile. Les troubles ne sont pas toujours réversibles et peuvent laisser dans les cas graves, en particulier au niveau de la main, des séquelles anatomiques et fonctionnelles définitives.

Leur prévention par des mobilisations précoces, des contractions musculaires ou la mise en charge est aléatoire. Complications cutanées Elles sont fréquentes avec les plâtres circulaires : banales et bénignes à l'ablation du plâtre peau sèche, desquamations, poussée de pilosité, cyanose des extrémités , ces petits désagréments disparaissent en peu de temps par des soins appropriés ; à l'opposé, les ulcérations cutanées sous plâtre peuvent survenir à tout moment, tout particulièrement au niveau des saillies osseuses, sièges d'élection des points de compression.

Elles doivent absolument être évitées. Au départ, simple irritation cutanée, pouvant entraîner des douleurs et une élévation de la température, la lésion peut aller jusqu'à l'escarre profond et se révéler par une tache suspecte à la surface du plâtre ou par des signes infectieux.

Cette complication est évitable par la confection minutieuse de l'appareil plâtré, et par la vérification fréquente du plâtre. Il faut savoir effectuer une fenêtre en regard de la zone suspecte, la répéter et ne pas hésiter, s'il y a menace cutanée, à changer le plâtre. Complications graves Elles demeurent exceptionnelles et ne doivent pas se voir avec un bonne surveillance. Phlébite sous plâtre et maladie thromboembolique C'est une complication sérieuse et fréquente, presqu'exclusivement consécutive aux immobilisations du membre inférieur.

En raison même de la présence de cet appareil, le diagnostic précoce est souvent malaisé. L'examen clinique du membre, après découpe du plâtre, la phlébographie ou l'échodoppler confirmeront le diagnostic et seront suivis de la mise en route du traitement curatif. La prévention systématique de cette complication est impérative. Elle permet d'en limiter la fréquence.

Le traitement anticoagulant adéquat sera initié par le chirurgien, poursuivi et surveillé par le médecin traitant à domicile jusqu'à ablation du plâtre. Complications nerveuses Au membre supérieur, elles concernent les nerfs ulnaire et radial et plus rarement le nerf médian.

Au membre inférieur, c'est surtout le sciatique poplité externe.

Ces complications associent des paresthésies distales, des troubles objectifs de la sensibilité et des modifications trophiques de la peau. Elles sont le plus souvent provoquées par un plâtre circulaire ajusté.

Tout fourmillement impose l'ouverture de l'appareil plâtré, voire son ablation afin de supprimer la compression. Complication vasculaire C'est la complication la plus redoutable. Elle débute par une cyanose des extrémités, puis se manifeste par le refroidissement distal, l'absence de pouls, les dysesthésies des extrémités et surtout la douleur. Ce tableau réalise le classique syndrome de Volkmann aux conséquences fâcheuses. Il peut s'installer quelques heures après la confection d'un plâtre, mais le risque persiste quelques jours.

Fréquent chez l'enfant au membre supérieur, il peut compliquer aussi les immobilisations des membres inférieurs. Les séquelles sont graves.

CHIRURGIE PLASTIQUE

La prévention se fait par l'ouverture systématique de tout appareil plâtré circulaire aux membres et par la surveillance vigilante, en particulier des pouls périphériques, les premiers jours. Gypsotomie Dans certains cas de réduction de fractures diaphysaires ou métaphysodiaphysaires des os longs, on peut être amené à corriger un défaut d'axe sous plâtre.

On pratique alors une gypsotomie fig 1, 2, 3 et 4 sur plâtre sec qui est une section pratiquement circonférentielle du plâtre permettant une correction angulaire. Elle ne nécessite pas d'anesthésie générale, tout au plus une simple prémédication. Le plus souvent, il s'agit d'une gypsotomie d'ouverture fixée par une cale en bois, ou un fragment de liège taillé à la bonne épaisseur. Toute gypsotomie impose, après dessiccation, la vérification de l'état cutané en regard de l'ouverture.

Surveillance d'un plâtre Les règles de surveillance d'un plâtre doivent être précises, rigoureuses, expliquées au patient et au personnel hospitalier. Cette surveillance attentive est non seulement effectuée dans les suites immédiates, mais au long cours, durant toute la durée de l'immobilisation. En cas de sortie immédiate du patient, des consignes strictes et précises concernant cette surveillance doivent lui être fournies. La découverte d'un de ces signes, même si les pouls pulpaires ou périphériques sont normaux, implique la consultation immédiate d'un médecin, l'ouverture du plâtre avec le jersey, la surélévation du membre, voire la prise des pressions des différents compartiments et, si nécessaire, une aponévrotomie en cas de syndrome des loges.

Règles d'or : ne jamais prendre à la légère les plaintes d'un malade plâtré ; mieux vaut fenêtrer, fendre, changer le plâtre à la moindre alerte, voire à la suite d'une fausse alerte, que de pêcher par omission.

Différents appareils plâtrés Nous décrivons les principaux appareils plâtrés, utilisés à l'heure actuelle, au niveau des différents segments du corps. Le matériel jersey, ouate orthopédique, feutres de protection, et bandes plâtrées est choisi et préparé dans les dimensions et quantités appropriées à chaque localisation, et est fonction de la dextérité, de l'expérience et de l'habitude de la personne qui immobilise, ainsi que de l'âge et de la corpulence du sujet.

La confection des appareils plâtrés doit toujours débuter de la partie proximale du membre vers plus courantes mais celles-ci ne sont pas limitatives. Il convient d'expliquer au patient le but du traitement, et le déroulement de l'immobilisation, afin de faciliter celle-ci, ainsi que la durée et les différentes séquences du traitement.

Les appareils décrits sont circulaires.

Manuel national de chirurgie pédiatrique viscérale

Ils peuvent tous être réalisés en version simplifiée sous forme d'attelles enveloppées dans du jersey et maintenues par des bandes, ou de gouttières mieux moulées, plus solides et plus confortables, obtenues par découpe en bivalve d'un plâtre circulaire bien matelassé.

Appareils du membre supérieur Au membre supérieur, toute bague ou bracelet doit être ôté avant le début de la contention. Le patient est installé assis ou en décubitus, membre supérieur soutenu par un aide, ou en traction à l'aide de doigtiers japonais en cas de fracture du poignet nécessitant une réduction orthopédique. Ce boléro était employé dans les fractures de la clavicule.

Plâtre thoracobrachial fig 5 Cet appareil immobilise l'épaule, le bras, le coude et l'avant-bras. Il est fait, patient assis sur un tabouret ou en décubitus dorsal cf infra, Confection d'un corset et est composé de deux parties thoracique et brachiale réalisées successivement.

Commencer par le corset thoracique confectionné avec deux bretelles, s'appuyant sur les crêtes iliaques dont la réalisation est identique à celle du corset plâtré. Recouvrir le membre supérieur à immobiliser de deux attelles, interne et externe, unies en proximal au corset, en protégeant le creux axillaire. Solidariser les deux attelles par des tours de bandes circulaires et des attelles de renforcement.

Programme 2018

Découper la bretelle controlatérale au membre immobilisé. Assurer la consolidation possible du montage par interposition d'une baguette de bois entre le bras et la partie basse du corset, baguette qui est ensuite noyée dans le plâtre.

Il faut rappeler qu'il est possible d'associer à cet appareil un système de traction réalisé par bande et attelle, ou par broche transolécrânienne noyée dans le plâtre. Cette immobilisation était utilisée dans les fractures de l'omoplate, de l'extrémité supérieure de l'humérus ou de la diaphyse humérale. Actuellement, nombre de ces fractures sont traitées de manière chirurgicale, ou par des appareils d'abduction manufacturés, adaptables et amovibles, ou par de simples bandages coude au corps type Desault ou Dujarier.

Plâtre brachioantébrachial en réalité brachiopalmaire fig 6 Le coude, l'avant-bras et le poignet sont immobilisés par cet appareil dans la position de fonction déjà décrite, sauf indication particulière. Appliquer le jersey et la ouate orthopédiques sur le membre supérieur, avec un trou dans le jersey au niveau du pouce.

Débuter l'appareil sur la partie proximale du bras, sous le creux axillaire en interne et au-dessous du trochiter en externe en évitant de comprimer le nerf radial à sa face postérieure. Éviter de passer les bandes de plâtre transversalement au niveau du pli du coude. Les passer en 8 à ce niveau, ou en confectionnant au préalable une chambre antérieure avant de poser les bandes transversalement.

Il est impératif de ne pas modifier l'angulation du plâtre à partir de ce moment. Arrêter le plâtre au niveau de la main, sur la face dorsale, au niveau des têtes des métacarpiens en les recouvrant, ce qui permet un drainage efficace des veines du dos de la main et, sur la face palmaire, au niveau du pli de flexion proximal de la main afin de permettre une flexion des métacarpophalangiennes.

Dégager la base du pouce afin d'autoriser une abduction sans conflit. Maintenir le plâtre par une écharpe, de façon à ce que le poignet soit surélevé par rapport au coude. Ce genre d'immobilisation est utilisé dans les traumatismes du coude, de l'avantbras ou du poignet, que le traitement soit chirurgical ou orthopédique, dans la période postopératoire des interventions réglées des mêmes parties du membre et, pour certains, dans le traitement par plâtre pendant des fractures de l'humérus un poids est alors accroché à la partie antébrachiale de l'appareil.

Plâtre antébrachiopalmaire ou manchette plâtrée fig 7 Il laisse libre le coude, et immobilise le poignet et le carpe. Débuter l'appareil au niveau du coude, à deux travers de doigts sous le pli de flexion du coude, vérifier sa liberté à la fin du plâtre mêmes limites inférieures que celle du plâtre brachioantébrachial.

Mouler ce plâtre parfaitement afin qu'il ne glisse pas et qu'il ne perde son action de contention. Cet appareil est employé dans les traumatismes de l'avant-bras et du poignet, le plus souvent en relais à 3 ou 4 semaines d'un plâtre brachioantébrachial, ou dans la chirurgie réglée du poignet. Variantes Manchette scaphoïde fig 8 : mêmes limites que la manchette plâtrée, à laquelle est ajoutée une bande immobilisant le pouce, articulation métacarpophalangienne comprise, en position d'opposition et d'abduction maximales.

Ce plâtre est utilisé dans les traumatismes du scaphoïde ou dans les entorses de l'articulation métacarpophalangienne du pouce. Certains préfèrent immobiliser le coude dans le traitement des fractures du scaphoïde. Gantelet plâtré : c'est une manchette scaphoïde qui s'arrête au ras du poignet. Il est utilisé, par certains, en cas d'entorse métacarpophalangienne du pouce. Elle est avantageusement remplacée par l'attelle commissurale du premier espace.

Appareils de la ceinture pelvienne et du membre inférieur pelvipédieux ou cruropédieux, les longues immobilisations au lit, et est réalisée une sollicitation mécanique du squelette et des muscles dynamisation bénéfique pour la guérison des lésions. La réalisation de ces appareils plâtrés nécessite souvent la présence d'un aide. Ils sont effectués en décubitus dorsal ou jambe pendante. Il ne faut pas oublier la prescription systématique d'une prophylaxie antithrombotique.

Plâtre pelvipédieux fig 9 Il immobilise le bassin et la totalité du membre inférieur allant des dernières côtes et prenant également le pied, assurant ainsi un meilleur confort et évitant les points de compression du rebord du plâtre sur le tendon d'Achille. Protéger le périnée avec du sparadrap pendant la confection.

Enfiler le jersey au membre inférieur, en faisant chevaucher les deux jerseys. Ne pas oublier de matelasser les points d'appui. Placer le patient sur la table avec le pelvisupport. Dérouler les bandes en modelant les crêtes iliaques, le pubis, les grands trochanters, les saillies du genou et les malléoles.